I шейный позвонок (атлант) участвует в осуществлении биомеханической связи
позвоночника с черепом. Он отличается отсутствием тела и остистого отростка.
На задней дуге атланта имеются две борозды позвоночной артерии. Иногда над
этой бороздой формируется полный костный мостик, и она превращается в канал
позвоночной артерии — вариант Киммерли. Под затылочной костью удается паль
пировать поперечные отростки позвонка и судить о подвижности и болезненности
последнего (рис. I).
Те же опознавательные пункты можно пропальпировать между
сосцевидным отростком и нижней челюстью при повороте головы в гетеролате-
ральную сторону. Атланто-затылочный сустав — комбинированный. В нем осуще
ствляются движения вокруг сагиттальной (наклоны в стороны) и фронтальной оси
(сгибание и разгибание). Передний конец сагиттальной оси выше заднего, почему
во время наклона одновременно происходит резкий поворот. Возможны наруше
ния в кранио-вертебральной области .Для исследования объема движений в атланто-затылочном сочленении необходимо специальными приемами исключить подвижность остальных суставов шеи.
Естественно, в этом случае условные оси суставов будут смещаться, однако названия
будут соответствовать их первоначальному нейтральному физиологическому поло
жению. Так, например, на рис. 2
проверяются движения упомянутых суставных поверхностей вокруг сагиттальной оси (наклоны в стороны), хотя исходная поза была достигнута путем вращения вокруг фронтальной оси. Такое положение голове необходимо придать для обездвиживания нижележащих суставов шеи. Для установления полного объема движений сочленения смещение суставныхповерхностей должно осуществляться соскальзыванием в перпендикулярном к его оснаправлении.II шейный позвонок (аксис) отличается наличием зубовидного отростка, вокруг которого вращается атлант, а с ним — и череп. Поверхности парных суставов находятся на т е л е позвонка, а не на ножках дужки, к а к на нижележащих — не позади, а кпереди от по-
проверяются движения упомянутых суставных поверхностей вокруг сагиттальной оси (наклоны в стороны), хотя исходная поза была достигнута путем вращения вокруг фронтальной оси. Такое положение голове необходимо придать для обездвиживания нижележащих суставов шеи. Для установления полного объема движений сочленения смещение суставныхповерхностей должно осуществляться соскальзыванием в перпендикулярном к его оснаправлении.II шейный позвонок (аксис) отличается наличием зубовидного отростка, вокруг которого вращается атлант, а с ним — и череп. Поверхности парных суставов находятся на т е л е позвонка, а не на ножках дужки, к а к на нижележащих — не позади, а кпереди от по-
звоночной артерии. Эта анатомическая особенность обеспечивает некоторую воз
можность пальпации артерии на уровне С1 . Остистый отросток аксиса является
первым костным выступом, который определяется после пальпаторного скольжения
сзади с затылка на шею. Начиная со II шейного позвонка и ниже удается довольно
легко пальпировать и другие опознавательные пункты — поперечные отростки и пе
редние отделы тел позвонков — сбоку-спереди, суставные — сзади-сбоку (рис. 3 и 4).
Основная функция парных суставов между I и II позвонками и непарного (меж-
ду передней дугой С] и зубом С — сустав Крювелье) заключается во вращении ат
ланта вместе с головой вокруг вертикальной оси. Об отсутствии блокады в указан
ном сочленении можно судить с помощью универсальной пробы (рис. 5).
При нормальной мобильности сустава ощущается «люфт» при нажатии на подбородок
в обозначенном на рисунке направлении.
Суставы атланто-затылочный (0 сустав) и атланто-аксиальный (1 сустав) объеди
няет общая анатомо-биомеханическая особенность — отсутствие диска, что исклю
чает возможность дискогенных заболеваний в этом регионе. Позвоночные структу
ры кранио-вертебрального перехода (атланто-аксиальное сочленение и аксис) ус
ловно выделяют в верхний шейный уровень.
Нижележащие шейные позвонки отличаются друг от друга лишь размерами,
формой остистых отростков и положением суставной щели. Общей же отличитель
ной особенностью является межпоперечное отверстие, которое образуется вследст
вие сращения рудимента ребер (переднего бугорка) с поперечным отростком (зад
ним бугорком). Совокупность всех отверстий составляет единственный в организ
ме подвижный костный сосудистый канал. Подвижный костный невральный —
позвоночный. В первом проходят позвоночные сосуды — артерия и вены, в попе
речном отростке Суп — чаще только вены. По наружным краям верхних поверхно
стей тел шейных позвонков в сагиттальном направлении расположены крючковид-
ные отростки. Из-за такого строения при рассмотрении во фронтальной плоскости
корпус позвонка имеет вид седла, в котором как бы сидит тело вышележащего по
звонка. Два смежных позвонка (неологизм «полупозвонок» режет слух, некоррек
тен, а потому не выдерживает критики) и соединяющие их структуры называют по
звоночным двигательным сегментом (ПДС). Совокупность Сц-пь С _1у и C|V-v выде-
-ляется в среднешейный уровень, a C .vi, Cyi-vn — нижнешейный.
О суммарном объеме движений в шейном отделе судят по максимальному углу
сгибания головы, ее разгибания, боковых наклонов и поворотов (см. рис. 56, в). Ло
кальная подвижность в одном ПДС шейного отдела, а также в шейно-грудном пере
ходе исследуется специальным приемом (рис. 6.)
О возможных блокадах шейных межпозвонковых суставов можно догадываться и при пальпировании их капсул, особенно в горизонтальном положении обследуемого. Такой подход перекликается с ос-
-теопатическим. Из-за местного миодефанса при суставном функциональном блоке
зона капсулы сустава на ощупь увеличена и плотна, а часто и резко болезненна.
В грудном отделе суставные отростки, а следовательно, и суставные поверхности
расположены более фронтально (вертикально), чем в шейном. Особенно в средне-
грудном отделе суставные отростки круто свисают, накладывая» друг на друга. Из-
за этого объем сгибания и разгибания в грудном отделе меньше, чем в других. Дви
жения в стороны ограничивают ребра. Все это придает должную защищенность от
гипермобильности сердечно-легочной сфере. Поперечные отростки в грудном отде
ле направлены в стороны и назад. На передней стороне отростков, кроме XI и XII,
имеется суставная поверхность для сочленения бугорка ребра (бытующее старое на
звание — поперечно-реберный сустав). На телах же грудных позвонков имеются су
ставные поверхности для сочленения головки ребра (позвоночно-реберный сустав).
Так как одна головка ребра соединяется с двумя телами позвонков, то на каждом по
звонке есть две (сверху и снизу) суставные полуямки. На первом грудном позвонке
находится полная ямка сверху и полуямка снизу. Десятый грудной позвонок имеет
лишь одну полуямку сверху для соответствующего ребра. На одиннадцатом и две
надцатом позвонках имеется по полной ямке для соответствующего ребра. Плоско
сти поперечно-реберных и позвоночно-реберных (соответственно суставов бугорка
и головки ребра) сочленений приближаются к сагиттальной. Исследование подвиж
ности межпозвонковых суставов и суставов бугорка и головки ребра показано на
рис. 7
Пальпаторно в грудном отделе легко определить болезненность остистых от
ростков, межостистой связки, капсул и суставов бугорка ребра (на 20-25 мм лате-
ральнее остистых отростков) и зоны капсул межпозвонковых суставов (тотчас лате-
ральнее остистых отростков). Несложно заметить, что в грудном отделе в три раза
больше суставов, чем в соседних. Данное обстоятельство, а также одновременно на
деленная малоподвижность в сочетании с анатомической защищенностью создают
оптимальные условия для мануальной терапии в этом регионе. Другими словами,
торакальная зона как бы более «терпимая», «великодушная» относительно методи
ческих промахов начинающих эскулапов-рукоделов. Таким образом, это прекрас
ный «плацдарм» для первых шагов освоения мануального мастерства.
Позвонки поясничного отдела выделяются своей массивностью соответственно
падающим на них большим статико-динамическим нагрузкам. Остистые отростки
направлены почти горизонтально слегка назад. Суставные отростки и, следователь
но, суставные щели расположены сагиттально. Суставные щели пояснично-крест-
цового сочленения направлены приблизительно под углом 45° к сагиттальной
и фронтальной плоскости, что позволяет в малом объеме совершать любые движе
ния с одновременным сохранением прочности этого перехода. Здесь же иногда на
блюдаются аномалии развития в виде сагиттального (параллельного) расположе
ния суставных щелей. Может наблюдаться и нарушение тропизма (приспособле
ния) люмбо-сакрального сегмента: одна суставная щель расположена фронтально,
а другая — сагиттально. Нередко встречается и аномальный переходный позво
нок — так называемая люмбализация (появление диска между сегментами S! и S ,
n
«лишний» поясничный позвонок) или сакрализация — отсутствие диска между пя
тым поясничным и первым крестцовым позвонками (имеется лишь четыре пояс
ничных позвонка). Эти и другие аномалии пояснично-крестцового отдела являют
ся серьезным предрасполагающим (способствующим) фактором в развертывании
дегенеративных поражений указанного отдела позвоночника. Исследование общей
и посегментарной подвижности в поясничном отделе показано на рис. 8
Крестец состоит из сросшихся позвонков, образующих на его дорзальной по
верхности пять гребней и симметричный ряд отверстий для выхода корешков. Кре
стец сочленяется с костями таза. Исследование подвижности крестцово-подвздош-
ного сочленения показано на рис. 9
Копчик является рудиментом исчезнувшего хвоста и состоит из слившихся од
ноименных позвонков. В крестцово-копчиковом сочленении возможны движения
в сагиттальной плоскости суммарно на 60° и в стороны. Амплитуда колебаний вер
шины копчика — 1 см.
Межпозвонковые диски расположены между телами всех позвонков. Диски не
сут опорную амортизирующую функцию и обеспечивают определенную подвиж
ность ПДС. Внешнюю сторону диска составляет фиброзное кольцо, состоящее
из переплетающихся коллагеновых (Шарпеевских) волокон, которые врастают
в ободки — лимбусы — смежных тел позвонков. Последние являются как бы крае
вым бордюром, каемкой, ограничивающей горизонтальные поверхности тел по
звонков. Они полностью обызвествляются к концу второго десятилетия жизни,
обеспечивая прочность соединения диска с телами смежных позвонков. Внутри
фиброзного кольца располагается студенистое (пульпозное) ядро. Оно состоит из
хрящевых клеток, отдельных коллагеновых волокон и главным образом межкле
точного вещества. В него входят белки, гликозамингликаны, гиалуроновая кисло
та. Полярные ОН-группы полисахаридов обеспечивают высокую способность
удержания влаги в ядре, что и придает диску должную рессорную функцию.
Представление о пульпозном ядре, зачинателе остеохондроза, в последние годы
пересмотрено. Этому способствовали клинические доказательства ошибочности
понятия «детский остеохондроз» и соответствующие морфологические исследова
ния (Я.Ю.Попелянский, Л.А.Кадырова, Н.Н.Сак, 1994). У человека до пубертата,
как и у всех четвероногих позвоночных, двухслойное фиброзное кольцо окружает
сферическое сплошное образование — пульпозное ядро, и ни у детей, ни у четверо
ногих остеохондроз не развивается. У взрослых же людей пульпозное ядро (остаток
хорды) редуцируется и развивается третий, внутренний слой фиброзного кольца,
называемый пульпозным комплексом. Он содержит кресто- или таврообразную
полость, что делает ПДС подобным диартрозу или симфизу. Человек только услов
но относится к хордовым. В его позвоночнике нет и остатков хорды. Остальные ис
тинно хордовые не оторвались от земли ни передними конечностями, ни полетом
мысли. Они и не болеют ни остеохондрозами, ни человеческими неврозами.
Диски шейных ПДС более или менее одинаковы по высоте. В грудном отделе
они весьма тонкие. Наибольшая высота дисков — в поясничном отделе, причем
своего максимума она достигает в сегменте L _y. Об общей высоте диска можно су
дить по рентгенограммам только боковой проекции. О разносторонних, относи
тельных характеристиках, естественно, — по прямой (феномен «распорки»).
Относительная величина позвоночного канала также неодинакова в различных
отделах позвоночника. Так, сагиттальный его диаметр (расстояние от заднего края
тела до основания остистого отростка) в шейном отделе составляет 0,7-1,0 от сагит
тального размера тела, а в поясничном отделе (расстояние от заднего края тела до
линии, проведенной через середину суставных отростков) — 0,5.
Суставы позвоночника несут тройную функцию: 1) участвуют в сохранении по
ложения позвоночника; 2) участвуют в перемещении позвонков относительно друг
друга; 3) участвуют в изменении конфигурации позвоночника и его положения относительно других частей тела.Суставные полости замкнуты суставными поверхностями и капсулой, внутри
имеется синовиальная жидкость. Синовиальная оболочка, вдаваясь кольцеобраз
ной складкой в суставную полость, дополняет суставные поверхности. Эти своеоб
разные сплошные хрящевидные кольца называют менискоидами. Волокнистая
хрящевая ткань придает им необходимые свойства, обеспечивает дополнительную
конгруэнтность сустава, его укрепление и герметизацию. Как уже было сказано
раньше во вступительных главах по мануальной медицине, по своей периферии ме-
нискоиды интимно связаны с суставной сумкой (рис. 10).
Внутри сустава давление отрицательное по отношению к атмосферному. Это облегчает выполнение фикса
ционных задач периартикулярных тканей. Из-за перепада внутреннего и внешнего
давления суставные поверхности как бы сами тянутся друг к другу. При поврежде
ниях, надрывах или деформациях менискоидов они неминуемо всасываются в по
лость сустава, увлекая за собой капсулу. Появление болевых ощущений при колеба
ниях погоды, а следовательно, и смене барометрического давления указывает, та
ким образом, на артрогенный, а не дискогенный процесс, к чему еще предстоит
вернуться в разговоре о факторах, раздражающих рецепторы ПДС.
